千炮捕鱼锻造-奥古公主

千炮捕鱼锻造 时间:2020年01月21日 19:45:22

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影像科技一日千里,但有經驗的神經科醫師可由患者理學檢確判斷腦部大致受損區域。圖為...影像科技一日千里,但有經驗的神經科醫師可由患者理學檢確判斷腦部大致受損區域。圖為醫師解讀影像報告成果。 圖/謝向堯提供 分享 facebook 腦中風是神經科最常見疾病,林口長庚醫院神經內科系主治醫師謝向堯明天將在聯合報健康版分享一個特殊案例,以下讓大家先睹為快:     腦中風是神經科最常見的住院患者老師們告訴我們,腦中風是學習大腦功能最好的疾病,哪裡受傷了,就會出現哪部分的功能缺損,通常是變差,但有些功能反而會異常強化。 儘管現在影像科技一日千里,有經驗的神經科醫師還是能搶在影像之前,從患者的理學檢查,準確判斷患者腦部大致受損區域,及評估日後大概會留下那些後遺症。影像或其他功能檢查只是了解預後而已。但「打雁打久了,總會被雁啄到」,對我而言是很深刻的經驗。四年前剛遇到藍先生時,家屬主訴他在家突然不說話,手腳有點不靈活。當時藍先生的腦部斷層攝影並未顯示任何異狀,但腦梗塞的急性期影像就是這樣,診斷主要是靠理學檢查。假使發病兩三天後再去照斷層,才會慢慢顯現出梗塞位置;但除非病情變化,否則也不需特地再去照了,光靠臨床診斷就八九不離十了。記得我第一天查房時,藍先生眼睛斜視前方,如何呼喚他或揮手吸引他都沒用,而觀察他右手的自發性運動似乎比起左手少,種種跡象顯示他應該是左側中大腦動脈阻塞,而且合併有部分語言功能障礙(失語症)。病床旁邊站的氣質高雅女性是藍太太,以及一雙年紀約莫高中的兒女,都面露憂色。稍早我甚至接到兩通來自不同單位的關心電話。我心想,腦中風塞住這區域可不妙啊!萬一患者失語,對這家人會是嚴重打擊。所以我先語帶保留:「初步看起來語言與理解能力受到影響,可能是塞住左側中大腦動脈。我們先治療看看,具體後遺症得再觀察幾天才知道。」接下來兩天患者還是不理人,怎麼問都沒反應;但那神色又似乎不像聽不懂,倒像是冷眼旁觀這個世界。由於不太符合傳統中大腦動脈梗塞的症狀,我心想難道他真是完全失語症嗎?對自己的診斷開始猶豫。儘管如此,我仍教導實習醫師,要每天測試這位患者的幾樣理學檢查。某天實習醫師很激動地跑來告訴我「患者會寫字耶!」我去查房時,看護證實說患者看到擺在面前的紙筆,居然會主動拿起寫自己名字。太詫異了!我忍不住還是安排了磁振造影血管檢查(MRA)來釋疑。結果真的跌破眼鏡!他居然是前大腦動脈阻塞。影像上約莫一半的左側額葉梗塞。比較特別的是他的血管分布,有一小部分的語言區是由這條血管支配的,所以我才會誤判他有失語症。我尷尬的向學生們坦承「我看走眼了」。但這真是個有趣的案例,大家要仔細觀察後續變化。有了影像證實後,我向家屬解釋患者是額葉中風,不是無法表達,可能只是不想講。往好處想,至少不是失語症,但也有點棘手。額葉症候群有很多正負向病徵,例如患者可能作任何事都沒動機,包括不想說話、卻有案例變得很愛說話;也可以有情緒障礙、行為脫序等後遺症。由於很多後遺症會類似精神疾病,最後可能得配合精神科治療。我請家人們要多鼓勵他開口。我不確定這患者日後會留下多少後遺症,但總得先幫家屬打預防針。接下來幾天我拿「眼鏡」「手錶」等考他,他都能寫出來,雖然手有點不太靈活,但就是不出聲。有趣的是某天查房時,他的手機突然響了,我猜想可能是不知道他生病的同事打來的,他居然反射式接通,跟對方簡單回應「好、不好」,卻還是面無表情。既然他開口了,我吩咐實習醫師重新測試認知功能。除了問「家住哪裡」、「當天早餐吃什麼」這類切身相關資訊之外,我通常愛問時事新聞。無論學歷高低、住都市或鄉下,民眾大都有機會接觸到新聞,尤其是政治相關新聞更是疲勞轟炸,想不注意都難。我通常愛問現任總統是誰、或請患者舉例最近聽過甚麼政治或社會新聞?據此觀察患者記憶力和陳述邏輯表現。我溫言鼓勵藍先生:「總統選舉要到了,你要去投票嗎?趕快恢復才能出院去投票啊!」見他不理睬,我繼續說:「你知道今年有幾個人要參選總統嗎?你要選誰?」藍先生這才緩緩轉頭注視著我,下巴抬高,口中冷冷吐出「蔡-英-文」,接著眼神飄開至一旁。那是他第一次對我說話,但不屑的表情彷彿在嘲笑我「這種簡單問題還需要考我嗎?」後頭的見習、實習醫師瞧見這一幕,紛紛笑出聲來。我不以為忤,以振奮的口吻安慰藍太太以及家屬:「你們看,他雖然腦中風,但還能表達自己的想法不是嗎?他進步的比我想像中快,所以不要太灰心。」病房裡眾人紛紛點頭。藍太太喜極落淚,卻又哽咽:「我老公現在會接電話、會跟醫師講話,但就不跟我講話啊!為什麼?」我一時語塞。這種情況我沒遇過,是否僅為中風初期的性格改變、或涉及他夫婦間的難言之隱,我並不打算深究。我只能鼓勵太太再多點耐心,有些行為會隨著時間改善的。幾天之後藍先生慢慢願意開口對話,因此我推薦他加入PAC計畫。PAC「提升急性後期照護品質計畫」,在復健科評估,篩選合適患者後轉至該科,依個別患者失能程度,在約莫三到十二周的黃金復健期間安排積極的復健計畫。舉例來說,一般患者是一天復健一趟,PAC患者就會安排一天兩趟。住院過程中,神經科醫師每周評估患者狀況。以我過往經驗,加入PAC的患者,每周訪視幾乎都能發現他們有明顯進步;當然前提是患者要有心配合加強版的復健訓練,否則安排再多課程也沒用。藍先生經過約一個半月復健,已經可以在旁人陪同下獨自行走,說話字句也變多;只不過一直是撲克臉。在農曆年前準備出院的那次評估,藍太太害羞地告訴我,隨著身體改善,老公變得對她十分熱情,千炮捕鱼锻造不只甜言蜜語、還對她又摟又親的;以前談戀愛時都不曾這樣。在醫院或公眾場合時她可以技巧性的閃躲制止,但出院後獨處怎麼辦?看得出她很擔心日後的家居生活。我想她隱晦表達的可能不光是藍先生的行為熱情、或許還有性欲增加等;但我不好意思細問。這最有可能是額葉中風後遺症,腦部失去了自制功能;但也可能是腦傷導致暫時內分泌失調、說不定只是患者住院久了想求歡而已。我只好概略說,無法確定這是否會變成永久性的後遺症,如果造成長期困擾,我會請精神科醫師協助。這段期間跟這對夫婦已經建立不錯關係,我忍不住白了藍太太一眼:「以前妳都抱怨他不跟妳說話。現在他終於這麼勇敢表達愛意,妳就好好珍惜吧!」藍太太苦笑接受了我的開導。所幸出院數月後,沒聽她再抱怨,藍先生的行為也趨近正常。最近這對夫婦告訴我,想去瑞士旅遊,我說很好啊!只是要記得吃藥、注意溫差,然後長途旅行要多喝水。轉頭取笑藍太太說:「要去二度蜜月喔?」她羞紅了臉。最後冷不防藍先生說:「醫師,我們認識四年了喔!我還記得以前你問過我,總統要選誰!」我笑著說:「是啊!你的腦筋挺不錯。」接著他問:「那醫師這次要選誰?」我拉下口罩、抬高下巴,表情高傲的看了藍先生一眼,然後眼神飄向一旁。診室裡的人都笑了,只有護理師不明所以。笑的最幸福而燦爛的,當然就是藍太太了。補充說明:那年頭還沒有發展出「急性動脈取栓術(IA thrombectomy)」,神經科醫師在患者初到急診時,主要是判斷患者還在黃金時期、臨床條件是否適合打靜脈抗血栓劑(r-tPA);急診也只是做一般腦部電腦斷層攝影,不會特地打顯影劑去看電腦斷層血管攝影(CTA)輔助診斷。隨時代進步,現在患者被懷疑腦中風而送來急診時,就能夠及早靠影像得知哪條血管狹窄或梗塞,就算無法打靜脈抗血栓劑,也能及時評估是否能用動脈取栓術打通阻塞血管,對腦梗塞患者是一大福音。

腦中風失語?名醫尷尬看走眼 患者只是不想講話

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